七、医保特药的报销政策

（一）特药保障对象

     特药保障对象为全身职工医保和城乡居民医保参保人员，以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

（二）特药报销比例

1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用，执行全省统一的医保结算价格，钠入医保基金报销，不设立起付标准和个人先行自付比例。

2.城镇职工医保报销比例为结算价的75％，城乡居民医保报销比例为结算价的70％，离休人员特药特待遇按照离体人员医药费单独统筹规定管理。

（三）特药责任医师制度

1.特药责任医师负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》上签字盖章，负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。

2.特药责任医师在接诊过程中应认真核对社保卡，做到人、卡相符，真实记录病情，并在病历上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在一个疗程或一个月用量内。

3.特药责任医师实行动态管理，由医院申报各专科副高以上医师作为特药责任医师，报省社保中心备案，由省社保中心将全省特药责任医师名单进行公告。

（四）特药待遇审核和申报流程

1.备案所需材料

《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》(一式两份;如需院外购药的一式三份，定点医院、定点药店和患者各一份)；疾病证明书原件;基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书。

2.特药首次备案流程

省本级医保和南市职工医保  特药责任医师填写《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》一式三份，患方持评估表及相关医疗文书交给医院医保办，医保办拍照发送给医保局，医保局审批回复，医保办发放特药病历本。

南昌区县级医保  特药责任医师填写《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》一式三份，患方持评估表及相关医疗文书到医院医保办盖章，患方再持材料到医保局审批，医保办发放特药病历。

3.特药购买流程

已备案的参保人员购买特药，需持由特药责任医师填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到医院医保服务窗口盖章，再到所选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

省内异地医保人员购买特药时，需持疾病证明或出院记录，以及由特药责任医师填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》到医院医保服务窗口盖章，再到医院门诊购买使用。

4. 特药终止流程

参保人员因病情变化等导致不符合特药使用条件时，其特药责任医师应及时填写《江西省医疗保险特药使用终止表》并交所在医院医保部门核定。

患者对已申请的特药产生耐药性，需要申请更换特药时，应提供已备案特药的《江西省医疗保险特药使用终止表》，并按特药备案要求提供相关材料办理新特药使用备案。